乳腺X射线摄影筛查在瑞典获得成功的经验

来自瑞典Falun的放射学和肿瘤学专家LászlóTabár医生被誉为X线摄影筛查之父，他无疑是目前瑞典全国乳腺癌筛查计划背后的关键人物之一，而且其研究也为其他许多国家建立乳腺癌筛查奠定了基础。

Tabár在这次采访中分享了一个有趣的故事，关于他为何在过去的50年中一直致力于引入和改善乳腺X射线摄影筛查，从而降低了乳腺癌死亡率。这一旅程取得了开创性研究成果和成功，但在说服当局乳腺X射线摄影筛查的益处中饱受质疑和艰辛。

他向我们介绍了在瑞典建立乳腺X射线摄影筛查背后的故事，以及他在2018年和2020年发表的两项研究中，证明了筛查独立于治疗方案之外的临床收益，他将其称为“50年以来在临床癌症研究方面取得的最伟大成就之一”。

“乳腺X射线摄影筛查历史上的一位关键人物是瑞典卫生和福利局主管Barbro Westerholm教授，在我们研究团队于Lancet期刊上发表了关于乳腺X射线摄影筛查的开创性试验文章后，她在建议进行全国范围内筛查方面发挥了非常重要的作用。她仍然是瑞典议会议员，并为推广针对年老女性的乳腺X射线摄影筛查而奋斗。”
László Tabár医生最新研究的主要发现

Tabár和他的研究团队，包括来自不同的乳腺X射线摄影和放射科室以及癌症研究所的人员、生物统计学研究员，在2020年3月发布的最新研究指出，接受乳腺X射线摄影筛查的女性诊断后的乳腺癌10年内死亡风险在统计学上出现了41%的显著降低，晚期乳腺癌的发生率降低了25％。

这项研究总共纳入了549,091名40至69岁的女性，覆盖了约30％的瑞典筛查适龄人群，这是世界上规模最大的筛查服务研究，旨在通过对比参与乳腺X射线筛查女性与未参与筛查女性来研究接受筛查对乳腺癌死亡率的影响。
专访内容

Häger：能否请您向我们介绍瑞典乳腺癌筛查项目的发展以及您的研究在其中发挥的作用？

Tabár：我经历了瑞典乳腺X射线摄影筛查发展的全过程。20世界70年代中期，低剂量乳腺X射线摄影技术被引入，Bent Lundgren医生在瑞典Gävleborg郡成功试验了该方法。这为乳腺癌的早期发现提供了可能，并为在疾病的早期、症状不明显阶段（即在其发展到极具侵略性并扩散到其他器官之前），治疗该疾病提供了可能。当该方法被证明适用于大规模筛查时，我们需要回答这样一个问题，即早期乳腺癌的早期发现和治疗是否能显着降低乳腺癌死亡率。这就需要一项随机、对照、基于人群的试验。最大的随机对照研究是瑞典的两郡试验（W-E试验）²，于1977年在Kopparberg（现为Dalarna）和östergötland开始。我们在这两个郡联合测试了“邀请进行单幅乳腺X射线摄影筛查”的影响。共有134,867名40至74岁的妇女参与了试验，其中78,085名受邀者和56,782名未受邀者，后者构成对照组。八年后对结果进行了评估，结果令人惊讶：筛查邀请使乳腺癌死亡率显着降低了31％。²（筛查的结果本身无法评估，因为15％的受邀女性拒绝了。从理论上讲，如果将拒绝邀请的女性包括在内，死亡率的降低将达到41％。）在Malmö, Gothenburg,以及Stockholm，进行了其他随机试验，也支持了W-E试验结论。这项随机研究是在1977年至1985年之间进行的，最终于1986年瑞典卫生与福利局（National Board of Health and Welfare）建议对40至74岁的所有女性进行乳腺X射线摄影筛查服务。随后同年，国家乳腺X射线筛查服务计划启动。促成这一决定的转折点是女性自己开始要求进行筛查服务。直到1997年，瑞典最后一个郡也开始提供筛查服务，这意味着目前该筛查服务计划已覆盖全国。

Häger：您全心致力于通过乳腺X射线摄影筛查来早期发现乳腺癌的研究。为什么这些研究如此重要？

Tabár：乳腺癌是一种可怕的疾病，大量女性死于乳腺癌，但是通过进行这些非常艰巨而复杂的研究，事实证明，早期发现与有效治疗相结合可以大大降低乳腺癌死亡率。首先，这些研究是至关重要的，可以让医生放心，参与定期的高质量乳腺X射线摄影筛查是降低乳腺癌过早死亡风险的最佳方法。其次，女性应该得到一个关于“如何定期进行乳腺X射线筛查以显著提高乳腺癌生存率的机会”的答案。此外，乳腺X射线摄影筛查还有许多其他优点，例如，减少根治性治疗、提高生活质量、降低社会成本等。通过筛查检出乳腺癌的女性平均生存寿命可以增加16.5年。

Häger：研究证明了筛查的益处但同时也面临一些阻力。您能详细说明吗？

Tabár：是的，有些人拒绝相信早期发现的积极影响。多年来，这些人一直在努力通过不同方式来阻止筛查。但是，随着筛查益处的证据随着时间的推移逐渐积累，这类人已经减少或变得不太活跃。最后，最重要的是科学数据，而我们始终以事实为依据来支持我们的主张。女性们相信，与治疗4到5厘米的肿瘤相比，治疗10毫米的肿瘤必然有更好结果和改善效果。这就解释了当郡议会发出邀请进行定期筛查时女性参与率很高的原因。

Häger：显然，证据是关键。促成研究开展的重要因素是什么？

Tabár：通过瑞典的癌症和死亡登记处获得可靠数据一直是研究被诊断患有乳腺癌的女性人数和死亡原因的最重要因素。在我们的统计分析中，这些数据提供了“分子”。 Sectra公司在20世纪90年代的研究中发挥了非常重要的作用，当时他们与郡议会签署了关于收集和汇总与每个邀请相关的女性参与和不参与筛查数据的协议。这些数据为我们的研究提供了“分母”。

Häger：让我们深入探讨您研究团队的两项最新研究。首先，2018年发表的研究受到了许多媒体的关注。您能详细说明一下该研究为何如此令人瞩目吗？

Tabár：确实如此，2018年发表的文章³实际上是Cancer 期刊2019年引用量最高的文章。与早先研究有所区别的是，我们没有将参与筛查与未参与筛查的女性混在一起。在核查死亡率时，我们仍将这两组分开。通过这样做，我们可以分别展现这两组治疗与筛查的益处。这点使该研究与众不同。此外，在计算诊断后乳腺癌10年内死亡风险时，我们使用了一种新的统计方法，该方法以诊断日期作为重点，而不是传统的以死亡日期为重点的死亡率计算方法。通过这种方式，我们避免了数据被之前的乳腺癌诊断所“污染”。我们发现，参与筛查的女性确诊后10年内死亡风险比未参与筛查的女性（即使受邀）低60％。与未接受筛查的女性相比，接受筛查的女性在诊断后20年内乳腺癌死亡率降低了47％。这些结果超出了现代治疗方法的影响——这是早期发现的显着优势。结果还发现，参与乳腺X射线摄影筛查的女性在诊断出乳腺癌时接受治疗比未参筛查女性获得的益处更大。

Häger：为什么这项研究得到如此广泛的宣传？

Tabár：因为该研究对以下观点提出了质疑：乳腺X射线摄影筛查不是降低乳腺癌死亡率的关键因素，乳腺癌生存机会主要取决于治疗方法。在2018年之前，人们普遍认为，辅助治疗和化疗的进步是筛查人群乳腺癌预后改善的主要原因，筛查的受益降低。但我们在2018年的研究结果发现，治疗的疗效，对于那些参与乳腺X射线摄影筛查的女性明显更大。将死亡率降低单一归因于早期发现或治疗是不正确的。真正原因在于筛查中发现乳腺癌并进行早期治疗的女性。

Häger：第二篇文章发表于2020年3月，研究结论相似。为什么还需要做这项研究？

Tabár：可重复性是科学的基础。我们需要证明结果在多个郡都是有效的。因此，在2020年的文章中，我们纳入了来自9个郡的549,091名年龄在40至69岁之间的女性，这些地区的医生及医护人员已在Falun接受培训。这项研究涵盖了约30％的瑞典可筛查人群。

Häger：这项研究在全球范围内也受到好评。您得出了什么结论？

Tabár：与之前的2018年研究一样，我们可以证实，乳腺癌的早期发现并进行早期治疗可促使30％的乳腺癌死亡率显着降低。而其中的乳腺癌早期发现是对人群进行乳腺X射线摄影筛查的结果。从数量上看，我们发现参与乳腺X射线摄影筛查的女性在10年内乳腺癌死亡风险降低了41％，而晚期乳腺癌的发生率则降低了25％——在遵循相同的治疗指南的基础上，年复一年地同期比较两组之间的数据。因为这可以证明乳腺癌的早期发现的影响超出了治疗的影响，使得该项研究与众不同。

见图不言自明，我们使用的方法是可信可靠的。现在我们可以说，如果我们想显着降低乳腺癌患者死亡率，那么早期发现是关键。对于医学界和女性来说，这是一个清晰易懂的信息。

Häger：您提到死亡率降低与治疗方案无关。您能详细说明吗？

Tabár：由于参与和未参与筛查女性的比较是同时进行的——乳腺X射线摄影筛查和乳腺癌治疗也是在同一时期进行的——因此不受乳腺癌治疗随时间潜在变化的影响。然后我们可以得出结论，在没有进行筛查的情况下，与现代治疗方法相比，乳腺癌筛查可以降低乳腺癌死亡风险。有人可能会说，乳腺癌死亡率的降低仅仅是由于更好的治疗方法，而不是因为筛查。两者都是必需的，我们的研究发现，早期发现乳腺癌可以改善治疗效果。

Häger：最后一个问题：您对参与筛查计划的人员有什么建议吗？

Tabár：简而言之，“筛查服务提供者”（医护人员）和“消费者”（女性）都需要接受关于现代临床癌症研究结果的定期信息、培训以及进一步教育。此外，引入新的成像方法，比如对每位乳腺癌患者进行术前乳腺MRI检查；再比如，对于致密型腺体，在乳腺X射线摄影之外加做自动乳腺超声作为辅助（因为致密型乳腺组织，1/3浸润性癌症容易被漏诊）。大断面组织病理学需要替代目前使用的小断面组织病理学方法。我还要提及于2020年5月在英国Medical Screening期刊上发表的第三篇文章，⁴ 的研究结果。我们写这篇文章是因为2020年发表的文章¹发现，9个郡的相对风险值差异很大，给人的印象是，在这9个郡中为女性提供的服务差异很大。第三篇文章⁴澄清了这个问题，并得出结论，所有9个郡的医生和工作人员为参与筛查的女性提供了同等服务; 但是，未参与筛查的女性的存活率不仅明显较低，而且差异很大。这些研究结果非常重要，因为它们证明了女性无论在Stockholm，瑞典中部还是瑞典北部都接受了相同的高质量乳腺X射线摄影服务。但是，他们还发现，未参与筛查女性的乳腺癌生存率明显较差，而且同参与筛查的女性相比，现代治疗方案无法以相同的方式影响未参与筛查女性的乳腺癌发展。下图4和图5说明了参与和未参与筛查女性之间的死亡率差异。⁴

文献索引

1.Duffy SW, Tabár L, Yen AM, et al. Mammography screening reduces rates of advanced and fatal breast cancers: Results in 549,091 women. Cancer.2020;126(13):2971-2979.

2.Tabár L, Fagerberg CJ, Gad A, et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography. Randomized trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet. 1985;1(8433):829-832.

3.Tabár L, Dean PB, Chen TH, et al. The incidence of fatal breast cancer measures the increased effectiveness of therapy in women participating in mammography screening [published online ahead of print, November 8, 2018]. Cancer.2019;125

(4):515-523.4.Tabár L, Chen TH, Yen AM, et al. Early detection of breast cancer rectifies inequality of breast cancer outcomes [published online ahead of print, May 5,2020]. J Med Screen. 2020.Disclosure:Simon Häger is a market strategist for breast imaging and imaging IT developer Sectra. He is responsible for watching trends and customer needs with in every day imaging diagnostics. He has a background in medical imaging that spans digital pathology, radiology, and enterprise image management. This article was adapted from one originally published on Sectra's LinkedIn page by the author.

备注： Häger是乳腺成像和成像IT开发Sectra的市场策略师。他负责在日常影像诊断中观察市场趋势和客户需求。他拥有医学影像方面的背景知识，涵盖数字病理学、放射学和企业图像管理。本文基于最初在Sectra的LinkedIn上发布的文章。本文中表达的评论和观点不一定反映AuntMinnie.com或AuntMinnieEurope.com的观点，也不应被理解为对任何特定供应商、分析师、行业顾问或咨询小组的认可或警告。

译者评论：

Tabár医生和研究团队开启了用循证医学证明和规范乳腺癌筛查，并推动政府在瑞典全国推广，其他国家以此为例也纷纷建立和乳腺癌筛查计划。乳腺X射线摄影是迄今为止唯一被临床试验证明有效降低乳腺癌死亡率的技术，所以作为乳腺癌筛查的标准技术。如今Tabár医生仍然活跃在乳腺影像教育和研究第一线，他的乳腺影像阅片教育是业内著名的”金牌课程”。

本篇为新闻译文，全篇原文发表于AuntMinnie.com，作者为该网站特约撰稿人Simon Häger。