乳腺癌筛查概述

引言

1979年，Moskowitz写了一篇题为“筛查不是诊断”的开创性文章（1）。当时，乳腺X射线检查被用于筛查的情况相对较少。大多数乳腺X射线检查被用于“诊断”，评估那些出现明显的肿块、增厚、分泌物等临床症状的女性。他提出了一个重要的根本性观点：筛查与诊断是两项完全不同的工作。

可疑的发现，如临床症状明显的肿块、增厚、分泌物或皮肤变化，需要得到正确解读以达到临床满意。事实上，临床指导下的穿刺活检十分安全易操作，许多临床上明显的肿块或增厚，可以不必通过影像学来判定。虽然影像学可以加强对一些临床明显征象的准确评估（如使用超声诊断囊肿），但临床穿刺活检不仅可以诊断囊肿，而且可以通过抽吸出液体来解决它。除了一些例外情况，对乳房进行成像的唯一原因是为了检测未被发现的癌症（筛查）。事实上，由于影像学，特别是乳腺X射线摄影，在区分良性实质性病变和恶性病变方面不是非常准确。因此，对有临床症状的女性进行影像检查的主要和重要原因不是对临床明显的病变（大多数是良性的）进行检查，而是筛查其余的乳腺组织是否存在未被怀疑的隐匿性癌症（2）。

影像学可以帮助发现一些临床上明显的病变，但拯救生命的唯一方法是通过筛查发现未被觉察的乳腺癌，在癌变转移之前和有可能治愈的时候发现它。

筛查的原则

由于乳腺X射线摄影是唯一经过随机对照试验（RCT）验证的检查方法，以下内容适用于乳腺X射线摄影筛查，尽管如果采用超声或磁共振成像，此原理类似。

乳腺癌筛查类似于使用筛子筛选不同大小的泥土和石头，以发现其中隐藏的金块。选择的筛网材料具有孔洞，以允许大部分材料（不太可能是金块的材料）通过，同时捕获可能包括金块的材料。由于金块可能看起来和小石头类似，因此筛选（筛查成像）只是为了减少进入下一环节将金块与石头彻底分离（诊断成像）的材料数量（案例工作量）。同样，乳腺筛查的目的是“筛选”出存在癌症的人群并识别乳房中的结构（其中一些是癌症）；同时，努力减少处理那些看似可疑但实际不是癌症的结构。有一些癌症具有明显的典型外观，很容易被识别；然而还有一些癌症没有独特的特征，乳腺X射线检查的成功很大程度上与通过解读乳腺X光片来识别这些癌症的医生个人经验有关。这就是挑战：既要减少需要被召回进行额外评估的女性人数；同时又不允许遗漏小的、可能治愈的癌症。

如前几章所述，乳腺X线摄影专家的阅片准确性，体现为相似的受试者工作特征曲线（ROC）（图1）。

Figure 1

图1有些人希望限制筛查召回的非癌症的数量（假阳性）；而另一些人则希望尽可能多地发现早期癌症（真阳性）。第一组人的表现在ROC曲线“偏左下”，他们“假阳性”较低，但会漏诊癌症。如果目标是尽可能多地发现早期癌症以减少死亡，那么就没有办法保持低的召回率，表现为在ROC曲线的“偏右上”区域。

筛查应该是高度组织化的

尽管乳腺癌是女性最常见的非皮肤性癌症，但每年只有少数女性患乳腺癌。一般来说，每1000名年龄40几岁的女性中存在1名乳腺癌患者；到50岁时癌症几率稳定地增加到2/1000，到60岁时增加到3/1000，到70岁时增加到4/1000。这意味着每年需要对大量的女性进行筛查，以发现其中的乳腺癌患者。为获得临床收效，筛查必须非常高效有组织地进行。

为了有效进行乳腺癌筛查，设立“筛查中心”很重要。筛查中心可以是固定的，也可以是移动的，应配备专职人员以保持筛查的高质量。有疑似乳腺癌症状的女性，或从筛查中召回进行额外评估的女性，对其进行“诊断性＂评估所需的时间和精力不可预测，所以这些诊断群体应该与筛查群体分开评估。两者可以在同一个中心检查，但筛查需要以不同的方式组织，需与诊断分开。即使筛查和诊断评估都在同一个机构中进行，应该配有专用于筛查的房间和人员会，这将更有效率（筛查工作流程不会被时间不可预测的诊断所影响）。筛查工作应该有效地组织，以便女性可以到达后很快完成检查，并在检查结束后立即离开，从进入筛查室到离开，整个过程不超过30分钟。

在麻省总院（MGH）系统中，我们每小时安排3-4名女性进行乳腺X射线摄影筛查。我们做DBT已经很多年了，采集DBT筛查影像只需要比FFDM多几秒钟。如果工作组织得当，一个筛查案例（两侧乳房共四个体位）将花费不到5分钟。然而，重要的是女性有一个支持和舒适的体验，这样她们愿意每年回来检查。因此，我们尽量不向操作技师施加压力，以免忽略了在安抚受检者的重要工作，也不要让受检者感到仓促。如果组织性强，患者在进入检查室之前就做好了准备，筛查工作可以迅速完成，但我们每小时最多安排4名受检者。

更衣等候区

为了便于有效的护理，一旦女性完成登记，她会进入一个更衣区，在那里她会脱去腰部以上的衣物，穿上纸质（一次性）或布质（可清洗）的长袍，这将有利于乳腺X射线检查的摆位。之后她被安排在私人等候区，该等候区与普通等候区是分开的。

必须有效地利用乳腺X射线检查室

为了最大限度地对大量女性进行筛查，需要对乳腺X射线检查室进行良好的管理。每个设备必须在检查之间进行消毒。拥有数字化设备比老式的屏片（SF）系统要有效得多。如果仍在使用SF系统，那么在技师接待受检者和准备检查室时，由助手处理胶片会更方便高效。这也是设置“更衣等候区”很重要的另一个原因：一个受检者结束检查，并在处理图像时被送回“更衣等候区”，而第二个受检者被带入检查室开始拍摄影像。当然，有了数字乳腺影像系统，这个过程就会加快，因为技师可以在检查室里快速浏览图像，如果确认图像质量优良，就可以让受检者离开。

双体位优于单一体位 

我强烈建议筛查包括两个基本的体位投影：两个乳房的MLO和的CC体位影像。一些国家进行单体位（仅MLO）筛查，这样做看似更快，需要人力也更少；但毫无疑问，会出现癌症漏诊，并且更多的女性会被召回进行额外的评估。在英国，他们发现双体位投影乳腺X射线摄影比单体位MLO投影多发现24%的癌症，而且双体位摄影的召回率也更低15%（3）。即使在使用DBT进行筛查时也是如此：有些癌症在使用DBT的CC体位投影上看得很清楚，但在MLO体位的DBT图像上却看不出。

关于筛查设备

曾经有一段时间，人们认为使用最基本的、较便宜的乳腺X射线检查设备进行筛查可以节省资源。这很快被证明是一个重大错误。通过早期发现乳腺癌来挽救生命，筛查是唯一的机会。将质量差的乳腺X射线检查（4，5）用于筛查，导致筛查失败的一个非常典型的案例就是在加拿大国家乳腺筛查研究（RCT中的异常值）中未能显示筛查的任何益处。很明显，筛查需要尽可能高质量设备，以提供早期发现癌症的最佳机会。

高质量的乳腺X射线筛查影像至关重要

筛查是挽救乳腺癌患者生命的唯一机会，所以乳腺X射线摄影影像质量必须力所能及做到最好。进行拍摄的技师需要经过良好的培训，以获得尽可能最好的乳腺X射线摄影影像。技师需要与受检者合作，以便能将乳房轻轻地拉到适当的位置，但要有一定的力度，尽可能涵盖更多乳腺组织。乳房前部的成像很简单，但乳房后侧沿胸壁大量组织的成像需要培训和经验。乳腺癌可能发生于乳房内任何部位，因此，技师必须与受检者密切合作，尽可能地涵盖胸壁。侧斜位（MLO）是使乳房涵盖最大化的最佳位置，很大比例的乳腺癌癌症发生在外上象限，因此对这些组织进行成像对于乳腺X射线筛查至关重要。

CC位图像补充了MLO位：乳房同样被抬高，以便尽可能将乳房靠后的组织有效成像。

乳房压迫在MLO和CC两个体位中都是用来使乳腺结构展开，使乳房厚度更均匀，以便设置最佳曝光条件、减少散射、降低辐射量并减少运动伪影；同时乳房压迫使乳房置于探测器上方并尽可能靠近探测器。然而，过度的压迫是没有价值的，只会引起受检者不适。乳房应被压到自由状态下的皮肤“绷紧”，超过这个限度就没有价值了。如果受检者抱怨疼痛，技师应减少压迫，并确定系统没有夹住皮肤。她应该与病人一起努力实现“自由状态下的皮肤绷紧”压力。如果受检者体验不好，未来她可能不会再来做筛查，而筛查的好处就会丧失。至关重要的是：技师应努力使乳房的位置达到最大限度的涵盖乳腺，同时努力减少受检者的不适。“与受检者合作”并让她参与到乳腺摆位压迫这个过程中来，是获得筛查成功和受检者未来继续返回筛查的关键。

乳腺X射线摄影筛查阅片

技师拍摄图像后对其进行评估，确保图像质量：其中包括摆位是否恰当，以尽可能多地拍摄乳房组织；患者不应该有任何移动；乳腺内部结构伸展开，避免癌症被正常组织所掩盖；左右双乳摆位应该对称，这样医生就立刻察觉任何可疑的不对称部位。如果图像质量满意，技师就可以把影像接受并传送，受检者可以更换衣服离开医院。

批量阅片

多年来，对乳腺X射线摄影筛查的阅片方式有许多方法。为了减少一些女性在等待时的焦虑，并避免需要召回的女性不得不去而复返，筛查机构努力在女性离开筛查机构之前“在线”阅片，并在发现问题时提供诊断检查。我知道“即时阅片”带来的便利，以及减少女性焦虑方面的积极作用，但同时我也看到了这样做的风险：毫无疑问，当阅片太快，放射科医生匆匆忙忙地阅片时，必然会漏掉癌症。如果受检女性在外等待着阅片结果，有些放射科医生会因此感到焦虑，尤其如果他们还有其他预约，就会更加增加压力，使其不得不匆忙解读。这也使诊断流程复杂化：即使诊断机构与筛查机构分开，但突然加入的诊断案例，使组织计划安排增加了复杂度。我认为，放射科医生应该在筛查后的时间里，在一个安静的地方，在自己设定的节奏下，批量阅读筛查案例。这是更安全、更有效的方式，因为没有任何干扰，也没有被紧张的等候室催促。虽然这意味着有些女性将被召回进行额外评估，不方便又令人焦虑，但这却是最安全的方法。

筛查的目的是在早期可治愈的阶段发现癌症。它不是提供快速阅片服务，为平息焦虑，却因此漏掉了癌症。