警惕：对数据进行分组分析和平均分析导致的严重误判
随机对照试验（RCT）是证明筛查可以拯救生命的唯一方法
关于乳腺癌筛查的主要争论之一是女性开始筛查的年龄。证明干预效果的唯一方法是通过RCT。乳腺癌筛查RCT已证明，筛查40-74岁的女性可以挽救生命（1, 2）。这是参加RCT试验的女性的年龄。40岁，是科学试验证明的，开始进行乳腺癌筛查的年龄。这并不意味着筛查更年轻女性没有临床收益，也不意味着临床收益在74岁时突然停止。这仅仅仅意味着：如果要乳腺癌筛查可以挽救生命的证据，那么已经有RCT证明对40-74岁的女性乳腺癌筛查有效。
错误的数据分析引起基本概念的混淆
多年以前，执行纽约健康保险计划（RCP）RCT研究的人员，回顾性地分析了他们的RCT数据，以了解更年期是否对他们所看到的临床收益有所影响。由于没有收集RCT参与者的绝经年龄数据，他们决定使用50岁作为更年期的替代指标，进行数据分析以查看40-49岁女性的结果，并将其与50-64女性年龄的结果进行比较。由于这项研究工作没有提前计划，因此原RCT数据中没有足够的人数（有统计学意义的）来证明40-49岁女性死亡率降低，尽管如此，研究人员还是勉强进行了分析。当数据有限，缺乏统计学意义时，仍可以对数据进行回顾性亚组分析，对于新领域进行探索。但是，用无统计学意义的分析结果来指导女性，这是根本上的错误。
然而，当HIP数据显示50-64岁的女性体现了当即的临床受益，而40-49岁的女性临床受益被“延迟”时，50岁这个年龄被赋予了无中生有的特殊地位。对于40-49岁的女性，“延迟”的临床收益也会因定期筛查得以实现。然而对于50-64岁的女性，数据所体现的“当即”临床收益却被错误解读为：乳腺癌筛查对50-64岁的女性更有效。而实际上，这个“当即”临床收益，几乎可以肯定是，在筛查试验的早期可预料的数据波动假象（3）。如果一项试验没有足够的统计学意义，其结果不应用于对女性进行建议。生物统计学家多年来对此一直发出警告（4），但在乳腺癌筛查分析中，这种警告却一再被忽略（5）。
分析人员未能记住：定期筛查，由于“采样周期偏倚”，不能中断非常快速生长的癌症。其含义是：非常快速生长的癌症，可能在一次筛查中尚未长到可被检测的程度；但在下一次筛查之前，就已经长大转移，并在不久后就导致死亡。定期筛查更有可能检测出中度和较慢生长的癌症，这些癌症如不及早发现也会致命，但致死需要更长的时间。这就是为什么，不要期待乳腺癌筛查在开始后的5-7年内就可以挽救生命。
当HIP试验的研究者回顾分析比较40-49岁女性与50-64岁女性的结果时，他们被50-64岁女性的“当即”收益所愚弄，忽略了这是几乎可以肯定的偶然性原因（试验初期的统计波动）；同时忽略了40-49岁女性的筛查受益，收益虽被延迟了，但此延迟是理论上意料之中的（3）。正是由于这个对科学的理解失败的历史起点，才产生了一个错误的概念：即乳腺癌筛查的收益在50岁这个年龄点会发生神奇的“突变”。
数据分组和平均处理所导致的误解
一旦有错误的说法被提出（“40-49岁的女性与老年女性相比，乳腺癌筛查收益有所不同”），便会产生支持此说法的分析。经常被引用的一篇文章声称：癌症检出率突然从30-49岁的2/1,000跃升至50-74岁的10/1,000。此文极具误导性，甚至错误地声称：“50岁及以上女性的第一次乳腺X射线摄影筛查的癌症检出率高出五倍（10/1,000 vs 2/1,000 … 显然，乳腺X射线摄影筛查对于年长女性的效率要高得多。”（6）下图显示，如何看起来好像在50岁时癌症检测突然改变，而实际上这种改变却不存在。
图1.参考文献6的数据。请注意，他们将30-49岁女性的癌症检出率分组，平均得出每1000名女性有2例癌症，而通过对50-70岁以上女性的检出率进行分组和平均，声称在50岁时突然跳升每1000名妇女中有10例癌症。
他们不仅对数据进行分组和平均以使其看起来突然跳跃，而且还将30-39岁的女性和40-49岁的女性的数据归类到一起。没有人争论说建议这些30-39岁女性接受筛查。由于30-39岁女性的乳腺癌较少，因此可以肯定的是，加入30-39岁女性的癌症数据，会拉低30-39和40-49岁女性总体的癌症检出的数字。而该论文的写作目的是，建议应该将乳腺癌筛查推迟到50岁。
图2.这些是相同的数据（可从论文中获得），但不是二分法的分组，而是将它们进行分组并按数十年进行平均（40-49岁女性与50-59岁女性）。数据似乎仍有突变（也是人为分组造成的），但是数字越来越接近实际（随着年龄的增长，检测率不断提高）。几十年的分组和平均结果表明，40多岁女性中癌症3/1,000，而50多岁女性中癌症6/1,000，这更接近事实，即乳腺癌的发病率每年都在随年龄稳步上升。从40岁开始，癌症的发病率从大约10例/ 10,000（我改为每10,000名女性以避免小数），之后年龄增加1岁，癌症增加1/10,000，从而在50岁时大约增至20/10,000，60岁时达到30/10,000，70岁时达到40/10,000。
图3a.按10年分组和平均的数据，可以更准确地证明，随着年龄的增长，癌症的检出率稳定增长。
图3b.将相同的数据一分为二并平均的结果。如何使癌症检出率在50岁时突然改变，而这仅仅是对50岁以上和以下年龄的数据进行不适当分组和平均的产物。
对于毫无戒心的读者来说，似乎在50岁时癌症检测突然发生了跳跃，而实际上并没有发生这种跳跃。这只是对数据进行分组和平均的人为产物。不过，即使是那些本应更了解的人也会被误导，并提出了错误的说法，根据这项研究：“50岁及以上女性的第一次乳腺X射线摄影筛查的癌症检出率高出五倍（10/1,000 vs 2/1,000 …显然，乳腺X射线摄影筛查对于年长女性的效率要高得多。”
这完全是错误的。在50岁或任何其他年龄，癌症检出率不会突然改变。但是，已经对数据进行了分组和平均，这使得检测率在50岁时似乎突然跳升了，而这个观察是错误的。USPSFT的10年平均数据。下面显示了如何将连续增加的变量（如乳腺癌的年发病率）随着年龄的增长而增加，而这仅仅是简单地分组和平均的结果，就可以使它看起来像跳跃一样。
图4.我制作了一个简单的表格并绘制了图表。将数据从40岁的1/1,000到74岁的/1,000（每年增加0.1/1,000）来模拟每年的按年龄分布的乳腺癌检出率。
图5.这些数字与图4完全相同，只是对40-49岁的女性进行了相加并取平均值，并对50-74岁的女性进行了相同的处理，用这个错误地表明，在50岁年龄本不存在突然跳跃。
图6.每10年的数据分组并平均。这错误地表明，癌症的检出率随着新的10年而跳跃。
底线
没有数据支持使用50岁作为乳腺癌筛查的阈值。这是一个人为设置的阈值，并被一些不科学的分析所强化。40岁是唯一基于科学的筛查开始年龄。当按个体年龄分析数据，不进行分组和平均操作时，筛查参数在50岁或任何其他年龄都不会发生突然改变（8）。
REFERENCES
1 Duffy SW, Tabar L, Smith RA. The Mammographic Screening Trials: Commentary on the Recent Work by Olsen and Gotzsche. CA A Cancer J Clin. 2002;52:68-71
2 Smith RA, DuffySW, Gabe R, Tabár L, Yen AM, Chen TH. The randomized trials of breast cancers creening: what have we learned? Radiol Clin North Am 2004;42(5):793–806
3 Kopans DB.Screening for breast cancer and mortality reduction among women 40-49 years ofage. Cancer. 1994 Jul 1;74(1 Suppl):311-22. PubMed PMID: 8004602
4 Moher D, DulbergC, Wells GA. Statistical Power, Sample Size, and Their Reporting in Randomized Controlled Trials. JAMA 1994;272:122-124.
5 Kopans DB,Halpern E, Hulka CA. Statistical Power in Breast Cancer Screening Trials and Mortality Reduction Among Women 40-49 with Particular Emphasis on The National Breast Screening Study of Canada. Cancer1994;74:1196-1203.
6 Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Eaton A,Ernster V. Positive Predictive Value of Screening Mammography by Age and Family History of Breast Cancer. JAMA 1993;270:2444-2450
7 Sox HC. Benefit and Harm Associated with Screening for Breast Cancer. New Engl J Med1998:338:1145-1146.
8 Kopans DB, MooreRH, McCarthy KA, Hall DA, Hulka C, Whitman GJ, Slanetz PJ, Halpern EF. Biasing the Interpretation of Mammography Screening Data By Age Grouping: Nothing Changes Abruptly at Age 50. The Breast Journal 1998;4:139-145.
