有组织化的乳腺影像筛查
乳腺影像几乎唯一的原因就是乳腺癌筛查，其目的是：在可治愈阶段检测出未被觉察的乳腺癌，或者，至少尚可在治疗强度较低，创伤较小，后遗症较少的阶段检测出乳腺癌。如果病变的临床症状已经十分明显，乳腺X射线摄影对此病灶进行进一步分析的意义不大，在此情况下，乳腺X射线摄影其更应该用于检查同侧乳腺的其他部分，以及对侧乳腺是否有其它病灶。乳腺超声可以确定病变是否是一个简单囊肿，因此超声可以用于乳腺诊断。不过，临床手段引导的乳腺针吸也可以诊断囊肿，同时解决临床关注的问题。
筛查与诊断截然不同
几十年前，Moskowitz明确强调了一个事实：筛查不是诊断（1）。
筛查：对无症状的女性的乳腺进行评估，用以检测临床隐匿的、未被觉察的癌症。筛查目的是及早发现并治愈癌症。就像纱窗，目的是让空气通过，同时阻止昆虫进入房间。乳腺癌筛查的目标是滤出癌症，让正常和良性案例通过。尽管乳腺癌是女性中最常见的癌，但绝大多数女性并没有乳腺癌。因此，筛查必须非常有效地放行“阴性乳腺”（即没有问题的乳腺），同时尽可能多地检测出患有癌症的女性。任何筛查，都会有一些发现引起了关注但并非癌症；也有些癌症尽管已经存在，但并没有产生足够的信号使其被检测到。筛查乳腺癌的目标是尽可能多地检测出早期癌症，同时又不会召回太多正常的女性。
诊断：一旦检测到可疑物，那么“诊断”过程就是要确定可疑物到底是什么，尤其是要努力确定是良性还是恶性。所以诊断与筛选完全不同。筛查非常有效的方法可能在诊断阶段性能不佳。乳腺X射线摄影就是一种极好的筛查方法，因为它可以检测到非常小的、未被觉察的癌症。但它对“诊断”就不是非常有用，因为它并不擅长确定在乳腺中检测到的是否是癌症。而超声并不擅长乳腺癌筛查，但它在诊断方面非常有用：可以确定已被检测物是简单囊肿（良性），还是实性肿块需要进一步分析。
筛查项目
筛查项目的设立不可随意，它应该是高度有组织和高度有效的。筛查的阅片医生，应该遵循规范，以相同的方式阅读和报告每个案例。如果筛查是有组织的并且有规范的，那么随着筛查项目的发展，阅片医生可以从经验中学习，而规范可以进一步发展以达到更好的筛查效果。正是通过这种方式，我们了解了乳房内淋巴结（2），并学会识别它们的形态和在乳房中的位置，了解到它们是正常的，不必特别处理。我们以相同的方式收集了不对称的乳房组织的数据，这使我们能够学习（3）并改善我们的阅片报告和服务。
尽管乳腺癌是美国女性中最常见的癌症，但在40岁多的女性中，每年每1000名女性中大约只有1人患乳腺癌；而在70岁的女性中，每年每1000名女性中大约有5人患乳腺癌。这意味着，每年必须对大量女性进行筛查才会发现一例乳腺癌。因此筛查必须非常“高效”才会“有效”。在已经开发的多种筛查模式中，最有效的模式是筛查中心：在筛查中心，每天由训练有素的专业人员对大量女性进行筛查，以确保收集到质量最好的影像。受检女性离开后，筛查影像被医生分批阅览报告。大多数女性会被告知一切都很好；不到10%的女性会会被召回，因为筛查影像中的某些发现引起了放射科医生的关注并需要“诊断”评估。
诊断评估
一旦在筛查中检测到引起关注的问题，受检者就会被召回，在“诊断”环境中进行评估，专注解决筛查中发现的这些问题。诊断评估放射科医生在现场情况下进行，通常需要拍摄额外的乳腺X射线影像或乳腺超声，以确定筛查时的发现是否属实，以及这些发现是否有任何影响健康的后果。放射科医生在受检者仍在中心时做出诊断评估的决定。
世界上大部分地区都使用美国放射学会乳腺影像报告和数据系统(BIRADS)。当一名女性从筛查中被召回进行额外诊断评估时，报告将其归类为BIRADS 0。一旦女性被召回进行诊断评估，其结果的BIRADS分类1-6含义为：
1. 正常：建议继续每年筛查
2. 良性发现：建议继续每年筛查
3. 可能良性发现（恶性概率低于2%）：建议6个月的短间隔随访（我个人建议每6个月进行一次诊断评估，直到目标病灶稳定至少2年。ACR建议进行6个月的随访，然后在第2年和第3年进行诊断评估。
4. 可疑发现：建议活检
5. 恶性可能性高：必须活检
6. 看到之前已被确诊的癌症病灶
简单规则
以下简单几步完全总结了乳腺癌筛查和诊断逻辑：
· 找到它
· 它是否属实？
· 它在哪里？
· 它是什么？
· 该如何处理它？
· 曾经对它做过什么？
找到它
这是筛查的实际工作：获取并阅读影像，确定该案例是否正常，没有恶性病灶的证据。如果没有发现，它被定为BIRADS 1，不需要进一步检查。受检者可以返回，照常进行常规筛查（最好在一年内）。如果在筛查中有所发现，但根据筛查影像可以认为是良性，那么它就是BIRADS 2,建议继续进行年度常规筛查。
它是否属实？
一旦在筛查中某些发现不能被定为正常（BIRADS 1）或良性（BIRADS 2），则应召回受检者进行额外诊断评估 (BIRADS 0)。如果使用2D乳腺X射线摄影，那么大约25%的被召回的女性会发现是正常组织重叠所致，也称为“叠加阴影”。使用数字乳腺体层合成(DBT)进行筛查消除了这个问题。有些召回可能被额外X射线摄影影像，例如放大摄影，定性为良性。而其他人可能需要乳腺超声来证明筛查发现是一个良性囊肿。因此，许多女性可以放心，筛查时的发现多是良性的（BIRADS 2）。
它在哪里？
如果筛查发现属实，而不是组织叠加，则需进行额外的诊断评估，确定它在乳房中的三维位置，以便在需要进一步评估（超声或穿刺活检）时明确病变的位置。使用DBT对进行筛查将非常有助于实现这一点。
它是什么？
一旦筛查中的发现被确定属实，并确定了它的位置，那么需要尽可能回答一个基本问题：它是什么？例如，如果一位女性因为她的筛查影像中有多形性钙化而被召回，而放大摄影可能清楚地显示小囊肿的分层，那它会被诊断为良性“钙乳”（BIRADS 2）；或者乳腺超声可以确认为简单囊肿（BIRADS 2），不需要进一步评估。
该如何处理它？
有时候额外诊断评估也不能解决问题，但如果恶性概率很低，根据Sickles 标准，如果癌症的可能性低于2%（4），放射科医生可建议“短期内跟踪”。ACR 已确定，由于所有女性都应每年进行筛查，因此“短期”是指6个月的随访。这是为了让“病变”有机会展现：或者发生变化（如此的话，对其进行活检）；或者不改变（如此的话，对其继续跟踪）。这就是BIRADS 3病变的情况和处理。如果病变看起来足以引起担忧（BIRADS 4）或几乎可以肯定是癌症（BIRADS 5），则需进行活检确认。我们现在的活检几乎都是用活检针在影像学引导下进行，但如果需要进行手术，则需用准确的“针刺定位”方法引导外科医生进行。由于大多数BIRADS 4案例（60-80%）最终发现将是良性，所以诊断需要安全准确，尽可能将将患者创伤和美容损伤降至最低（5，6，7）。
曾经对它做了什么？我还会加上“我从此案例中学到了什么？”
我们需要不断提升能力，在癌症可治愈的阶段检测到和诊断出它们；同时努力降低召回率以避免引起不必要的担忧。此过程中的每一步，监控我们自己的结果至关重要，这可以帮助我们学习和完善工作。筛查，诊断，介入活检的结果，都应被跟踪和监督。改善乳腺护理，只能从我们过去的工作结果中学习提高，此外别无它途。
结论
乳腺癌筛查需要临床有效、并且过程高效，以确保在可治愈阶段，在病灶尺寸很小的情况下，检测到尽可能多的癌症。应该使用有组织化的方法计划，制定阅片报告规则，使放射科医生根据经验以相同的方式解读相同的发现。如果经验表明规则需要修改，那么就按流程修改。乳腺癌筛查的目标是最大限度地挽救生命，同时尽量减少负面影响。有组织化的筛查方法，并对结果进行持续监督，是实现这一目标的最佳方法。
REFERENCES
1 Moskowitz M. Screening is Not Diagnosis. Radiology 1979;133:265-267
2 Meyer JE,KopansDB. The radiographic appearance of normal intra mammary lymph nodes. Breast 1982; 40:30-32.
3 Kopans DB, SwannCA, White G, McCarthy KA, Hall DA, Belmonte SJ, Gallagher W. Asymmetric breast tissue. Radiology 1989;171:639-643.
4 SicklesEA. Periodic Mammographic Follow-up of Probably Benign Lesions: Results of 3184 Consecutive Cases. Radiology1991;179:463-468.
5 KopansDB, Meyer JE, Lindfors KK, & McCarthy KA, Spring-Hookwire Breast Lesion Localizer: Use with Rigid Compression Mammographic Systems. Rad 1985;157: 537-538.
6 KopansDB, & Meyer JE, The Versatile Spring-Hookwire Breast Lesion Localizer. AJR 1982;138: 586-587.
7 Gallagher WJ, Cardenosa G, Rubens JR, McCarthy KA, Kopans DB. Minimal-Volume Excision of Nonpalpable Breast Lesions AJR Nov. 1989; 153:957-961.
