创造“过度诊断”的神话（一）
人们对乳腺癌筛查的一个主要担忧是，它可能导致“过度诊断”。
“过度诊断”的乳腺癌被定义为在病理学家看来和其他癌症相同，但在临床上永远不会出现明显症状，且在女性的一生中永远不会对其造成伤害的癌症。显然，如果一个“过度诊断”的乳腺癌被治疗，那么这就构成了“过度治疗”，因为它永远不会对女性造成伤害。据称，“过度诊断”的癌症如果不被发现和治疗，它将不会引起任何问题。如果这些癌症确实存在（而实际很可能并不存在），因为它们在组织学上与潜在致命癌症无法区分，那么它们可以被称为“假癌症”。无可争辩的是，每年都有许多被诊断出患有乳腺癌并接受治疗的女性，在被乳腺癌致命之前死于其他原因。例如，一名妇女在最后一次乳腺癌治疗结束后驾车回家途中遭遇车祸，她却可能被称为“过度治疗”（非乳腺癌致命）。一个基本事实是：绝大部分接受乳腺癌全身性治疗的女性并未从治疗中受益（1）。然而，由于获益远非完全可预测的，这并不意味着被称之为“过度诊断”的女性，如果未死于其他原因，永远不会被癌症致死。
确实有一些乳腺癌是惰性的。例如，40 多年来，我只听说过一例致命的“管状乳腺癌”：一种分化良好的浸润性乳腺癌。然而，如果一个女性活得足够长并且她的乳腺癌没有得到治疗，她也很可能死于乳腺癌。
尽管下面的讨论主要是关于浸润性癌，但即使是一些低级别的导管原位癌（DCIS），如果有足够的时间，也将成为浸润性癌症，并且致命（2）。
错误言论：乳腺癌会自行消失
“过度诊断”的基本主张源于一个错误观点：即有成千上万的乳腺癌无需治疗就会自行消失。这个概念是基于极其罕见的被诊断出患有乳腺癌的女性病例，据报道，她们的病变在没有任何治疗的情况下消失了（3，4）。尽管至少有一位女性的乳腺癌确实已经从乳腺中消失，但仍然死于转移性疾病，但这些都是非常罕见的，可以被归类为真正的“奇迹”。然而，这些病例报告导致了大规模“过度诊断“的错误说法（仅在美国每年就有数万例）。
“消失”的癌症不仅罕见得令人难以置信，而且还被用来宣称乳腺X射线摄影是主要问题。这忽略了一个事实，所有已经报道的癌症消失的例子，都是被临床症状显著的。具有讽刺意味的是，当从来没有人看到通过乳腺X射线摄影检查发现的乳腺癌自行消失时，癌症消失的论点却被用来限制乳腺X射线摄影。从来没有乳腺X射线摄影发现的浸润性乳腺癌自行会消失的报告。我在会议上亲自请数千名放射科医生进行了投票，从来没有人见过通过乳腺X射线摄影发现的乳腺癌自行消失。在一项对近500名乳腺癌未经治疗的n女性进行的研究中，没有一人癌症消失，甚至没有人在后续研究中出现病理降级（5）。非常罕见的“消失”的癌症都是临床显著的，但是没有人认为被临床显著的癌症是“过度诊断”，不应给予治疗。从根本上说，病理学家做出诊断，肿瘤学家决定治疗。限制乳腺X射线摄影以减少“过度诊断”的努力就像是在争论我们是否可以通过从汽车上拆下发动机来减少车祸。
错误言论：将筛查推迟到50岁将减少“过度诊断”
由于限制筛查以减少“过度诊断”的论点是如此复杂，而且没有科学依据，因此一个基本事实被忽略了。例如：有人认为，我们不应该对四十多岁的女性进行筛查，而应该等到五十岁才能减少“过度诊断”。但此论点却并未阐明推迟筛查的合理性，那就是只有四十多岁的女性筛查发现的“过度诊断“乳腺癌在五十岁之前消失那推迟筛查才是合理的，否则，当女性在五十岁时开始筛查时，它们仍然存在。像美国预防服务特别工作组（USPSTF）这样的组织提出了他们想要减少“过度诊断”的论点，并建议推迟筛查到50岁，但没有解释除非“假癌症”消失，否则并不会对“过度诊断”产生影响。如果通过乳腺X射线检查发现的“假癌症”没有消失，那么推迟筛查并不能减少“过度诊断”。那些主张推迟筛查的人未能解释这种不合理性，但承认推迟筛查会导致女性不必要的死亡。
错误主张
使用似是而非的论据，声称大量通过乳腺 X 线检查检测到的乳腺癌，如果未被发现，将自行消失（6 ）。正如作者所说，“我们认为对我们的发现最有说服力的解释是，一些筛查检测到的乳腺癌会自发消退 [消失]。”这只是对数据的误解。我非正式地在各种会议上对 4000 多名放射科医生进行了调查，并要求任何看到乳腺 X 线检查发现的癌症自行消失的人举手。从来没有人举过一只手。在一项来自多个中心的研究中，包括近 500 例通过乳腺 X 射线摄影检测到的但没有经任何治疗的乳腺癌，没有任何一例随着时间的推移而降级或消失。然而，一篇经常被引用的论文声称，仅在 2008 年就有超过 70,000 例“假癌症”（“过度诊断”）（8）。很难想象，如果仅在一年内就检测到 70,000 个“假”癌症，却没有一个人曾经看到其中任何一个病变消失。
人群中存在的癌症比每年发现确诊数量要多得多
支持“过度诊断”的论据之一是基于这样一个事实：即随着我们在早期发现方面做得越好，我们越会在人群中发现更多的癌症。可以肯定的是，乳腺癌需要很多年才能发展到足够大以具有临床征象（9）。事实上，有些可能需要几十年的时间才能从单个细胞发展成为 2 厘米、临床上症状明显的肿块。所以对于每年人口中事实存在的癌症比临床检测出的多得多，我们不应该惊讶。但这并不意味着这些是“假癌症”。请记住，临床上明显的癌症只是一种已经长得足够大以至于可以触摸到已形成的肿块的癌症。我们能够通过筛查“深入”到人群中越“深”，随着肿瘤逐渐变大，我们可以预期发现的癌症越多。这些都是真正的癌症。这就是为什么乳腺X射线摄影比临床乳房检查（触诊）能检测到更多癌症，同理 MRI 比乳腺X射线摄影检测到更多癌症的原因。这些不是“假癌症”，而是在人口中缓慢增长的癌症，其增长率足以支持具有明确临床指征癌症的年检出率。粗略的估计是，为了使人群中每 1000 名女性中诊断出 3 例癌症，并假设癌症需要 10-30 年的时间才能长到 2 厘米，这意味着，每 3 个长到 2 cm 的乳腺肿瘤，可能还有另外 57 个肿瘤（39 个较小的浸润性癌和 18 个 DCIS）处于不同的发展阶段，在人群中隐藏未被发现。这些是尚未被检测到的癌症，但如果有足够的时间，它们的大小会增加，并最终成为临床上明显的肿块。筛查的目的是在这些癌症达到临床可检测性之前发现它们，但更重要的是，努力在它们成功转移之前对其进行治疗。
人口中的癌症发病率比年度检测率所解释的要高得多的证据
正如上面提到的模型中所指出的，乳腺癌并不是简单地在一年内从一个细胞生长到一个2厘米的临床症状明显的癌症。这可能需要数年甚至数十年才能实现。事实上，如果乳腺癌真的需要数年的时间才能变大，那么人口中每年增长的乳腺癌数量就一定远远超过有明显临床指征的乳腺癌数量。这意味着人口中隐匿的癌症比年发病率所显示的要多得多。几年前发表了一项重要的研究，其中对近500名因意外事故或其他创伤原因过早死亡的妇女的乳腺进行了尸检（10）（尸检通常不评估乳腺组织）。发现了9种未被怀疑的癌症（并且可能忽略了其他更微小的癌症）。鉴于许多妇女年龄很小，这基本上是人口中乳腺癌增长率的随机样本。根据这一小样本，在任何特定时间，在所有年龄段的妇女人口中，每1000名妇女中大约有18名患有癌症。由于乳腺癌的临床检出率从40岁时的1/1000增加到50岁时的2/1000，到60岁时增加到3/1000，研究表明，人口中隐匿的癌症数量是每年诊断出的癌症数量的 6 倍（可能更多）。如果临床上症状明显的癌症是“真实的”，那么这些都是“真实的”癌症，只是还没有发展到临床上有明显症状的程度。我们通过筛查发现了很多临床表现出来之前的癌症。他们是“真正的”癌症。事实上，人群中存在很多的隐匿性癌症，每年其中的很多又都会产生明显临床症状，这也是核磁共振筛查比乳腺X线检查检测出更多癌症的原因。这些几乎可以肯定是“真正的”癌症，MR筛查可能会比乳腺X射线检查更早发现癌症，从而进一步减少每年因乳腺癌死亡的人数。
临床无关的癌症
有些癌症没有任何临床表现。这些都发生在一些老年妇女中，她们死于其他原因，但在她们的乳房中发现了癌症，这些癌症在她们的一生中都没有对她们造成任何伤害。当然，尸检的数据很有限。在一项针对 83 名死于某种无关原因的老年妇女的研究中，在尸检中发现其中一些人患有在她们一生中没有对她们产生影响的乳腺癌（11）。在 77 名既往并不知晓有癌症史的女性中，有 1 例浸润性乳腺癌和 14 例当时被称为“原位”癌的病例（这些后来一直存在争议）。然而，这是一个更好说明过度诊断的方式，因为如果这些女性被诊断出患有乳腺癌并在活着的时候接受治疗，他们确实会被“过度治疗”。
这种脱节的原因在于，减少筛查机会以防止“过度诊断”的努力仅限于筛查年轻妇女，而事实上，唯一可能“过度诊断”的真正证据将是处于“竞争性死因”真正威胁之下的高龄妇女。
限制筛查以降低过度诊断需要癌症自行消失
如前所述，主要问题是有人认为可以通过将筛查从 40 岁（RCT 证明的阈值）推迟到 50 岁（任意阈值），然后每两年而不是每年进行一次筛查来减少“过度诊断”。但是减少“过度诊断”的唯一前提是，在 40 多岁的女性中诊断出的“假癌症”在 50 岁时全部消失。可惜的是，那些声称希望限制筛查以减少“过度诊断”的人没有向女性和她们的医生解释这样一个事实：只有在假癌症消失的情况下，推迟筛查以减少“过度诊断”这个说法才成立。否则，到了 50 岁“假癌症”仍然会在那里。围绕着“过度诊断”这一夸张概念产生的神话构建在一个没有人见过这种情况发生的基础之上。没有理由期望延迟筛查会对“过度诊断”（如果它存在的话）产生任何影响，但我们确实知道，限制筛查的方法是从50岁开始，然后每两年一次，这意味着成千上万的人将死去，而这些生命本可以从40岁开始通过每年一次的筛查得以挽救。
REFERENCES
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7 Arleo EK, Monticciolo DL, Monsees B, McGinty G, Sickles EA. Persistent untreated screening-detected breast cancer: an argument against delaying screening or increasing the interval between screenings. J Am Coll Radiol 2017; 14:863-867.
8 Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med. 2012 Nov 22;367(21):1998-2005
9 Kopans DB, Rafferty E, Georgian-Smith D, Yeh E, D’Alessandro, H Moore R, Hughes K, Halpern E. A Simple Model Of Breast Cancer Growth May Provide Explanations For Observations Of Apparently Complex Phenomena. Cancer 2003;97:2951-2959.
10 Pollei SR, Mettler FA Jr, Bartow SA, Moradian G, Moskowitz M. Occult breast cancer: prevalence and radiographic detectability. Radiology. 1987 May;163(2):459-62.
11 Nielsen M, Jensen J, Andersen J. Precancerous and cancerous breast lesions during lifetime and at autopsy. A study of 83 women Cancer 1984;54:612-5
12 Arleo EK, Hendrick RE, Helvie MA, Sickles EA. Comparison of recommendations for screening mammography using CISNET models. Cancer. 2017 Oct 1;123(19):3673-3680.
