关于乳房

为了解筛查及早期发现的重要性，了解乳房很重要。

乳腺是皮肤的附属腺。它的唯一作用是分泌乳汁，为新生婴儿提供营养。虽然所有女性的乳腺基本细胞功能是相同的，但乳房的整体结构在女性个体及个体乳房之间是有差异的，虽然相似，但并不完全相同。 

所有乳房，在不同程度上，都由6种不同类型的组织构成:

1.分泌乳汁的腺组织(称为“小叶”)。这些就像一串串的空心葡萄，在一个小空心管的末端连接在一起，合在一起称为“终末导管小叶单位(TDLU)”。

2.将乳汁输送到乳头的导管网络可以被描述为多重树状结构，其底部在乳头疣状表面的缝隙中打开。每根主导管都像一棵空心树，其中空的树枝从乳头向内延伸。空心分支逐渐变细，直至形成与小叶相连的空心终末导管。在哺乳期，小叶增大分泌乳汁，乳汁通过导管从腺体组织流至乳头。位于乳头的每一个主导管限制其导管网络，并似乎独立于其他树状结构，形成乳腺所谓的“叶”或“段”。“叶”和“段”的数量似乎因个体而异；任何乳腺中，没有人知道发现了多少TDLU。

3.乳房中的脂肪含量因人而异，有脂肪含量较低瘦削型女性的乳房，也有几乎完全脂肪化的乳房。乳房是脂肪可以聚积的地方，所以增重可能会增大乳房尺寸，而减重可能会减小乳房尺寸。 

4.结缔组织支撑粘结着腺体组织和脂肪。实际上乳房中有两种结缔组织。其常规形态就如遍布全身的结缔组织一般。这种坚韧的纤维组织粘结起整个乳房。 

常规性结缔组织，由于缺乏一个更好的术语，我们称其为“软骨”，它在乳房内起到结构性支撑作用。Astley Cooper爵士首先描述了这些贯穿乳房并将其连接在一起的结缔组织。与“软骨”一样，这些结缔组织的厚度各不相同，可能非常坚硬。在手术中切开乳房以移除异常组织是很困难的。这些“库柏韧带”实际上是通过“皮支持带”将乳腺与皮肤粘结在一起。它们就像松紧带或减震器，使乳房从皮肤上悬垂下来。随着年龄增长，乳房紧致度下降是由于皮肤的拉伸及任何其他原因造成的。 

5.小叶的特殊结缔组织在其染色特性上是独特的，它围绕着TDLU。人们对这种特殊结缔组织及其在乳腺癌发展过程中发挥的可能作用越来越感兴趣。小叶的特殊结缔组织增生就是众所周知的“纤维腺瘤”。

6.血管和淋巴管通过乳腺提供氧气和营养，并清除细胞代谢的废物。导管内没有血管或淋巴管，但它们都在腺组织内并围绕着导管。

乳腺发育

男/女性婴儿出生时乳头下方的乳管都很短。这个区域被称为“乳晕下”组织。乳晕是乳腺皮肤上的色素厚着部分，乳头在这里突起。乳晕处的肿块是“蒙哥马利结节和腺体”，可以润滑乳头，以在哺乳期间起到保护乳头的作用。

在女性体内，大脑分泌的荷尔蒙会刺激卵巢。大约在青春期时乳腺开始发育。这些导管长长并深入胸腔的软组织形成如树状的分支(除了主干和分支是中空的)。这些分支向胸壁生长，脂肪和结缔组织围绕它们周围并形成乳腺丘。 

最初，腺体组织是不完整的，导管末端是钝的。随着时间推移、年龄增长，或者是对足月妊娠的反应，导管停止伸长和分支，在最小分支的末端形成一簇小管，并被不同的“特异化”结缔组织所环绕。这些小管就像手套的手指。手套的手腕附着到导管的末端（导管终端），手指形成“导管”，像车轮的辐条一样从各个方向延伸。每个辐条被称为小叶的“腺泡”。作为一个整体，他们是“腺泡群”。形成这些小管内层(管腔层)的细胞成为哺乳期分泌乳汁的腺细胞。每个手套连手指一起被称为“小叶”。与通向每个小叶的小导管(手腕)一起，这种组合被称为“终末导管小叶单位(TDLU)”。当小叶的“腺泡”增生形成大量的腺泡群，小叶开始看起来像“刺猬形状”时，病理学家称之为“腺病”。终末导管小叶单位是乳腺的实际“腺体”。从未有人统计过所有小叶总数量，但其数量几乎可以肯定是因人而异的。每个乳房可能有数百个小叶。

在这个结构成为成熟的泌乳系统之前，TDLU是“未分化的”。细胞和结构尚未发育为成熟的泌乳腺。这是我的推测，但我猜想在“最终分化”形成成熟的TDLU之前，乳腺中含有大量干细胞。这些细胞尚未定性(它们是“未分化的”或“多能的”=多重潜力的)，并且在等待形成TDLU的指引方向。我相信这很重要，因为破坏干细胞并将其转化为癌细胞比“去分化”已分化细胞(如皮肤细胞)并使其成为癌细胞要更加容易。这是未成熟乳腺易受辐射致癌，而成熟乳腺基本上耐辐射的最可能性原因。一旦最终分化完成，干细胞的浓度可能会下降，而使干细胞受损并成为癌细胞的可能性会随之降低。

发育和老龄化

乳腺是一种皮肤腺。在发育的胚胎中，有一组细胞形成了“乳腺脊”，从腋窝向下延伸，延伸到胸部、腹部、甚至腹股沟。随着胚胎的发育，除了胸部的一部分将成为乳房外，大部分的乳腺脊消失了。绝大多数的男人和女人都有左右乳房。就像所有人类的发展一样，乳房发育并不总是按计划行进。有时，“脊状突起”会持续存在于意想不到的区域和乳腺组织，甚至在哺乳期分泌乳汁的成熟乳腺也会沿着乳腺脊状突起的任何地方继续发育。许多女性的乳腺组织向上延伸，甚至延伸到腋下，在经期前可能会肿胀和疼痛。这被称为“斯潘斯腋尾”。有些女性的乳腺组织与主乳腺分离，位于腋下较高位置，这就是所谓的“副”乳腺组织。许多女性的副乳头沿着乳线看起来像痣，尤其位于上腹部皮肤处。副乳腺组织也可以在哺乳期分泌乳汁。持续存在的部分乳腺脊甚至可以延伸到腹股沟，在非常罕见的情况下可能会出现乳腺癌(1)。

乳房是储存脂肪的地方。女性很清楚增重时乳房通常会变大，而减重时乳房可能会变小。乳房里有不同数量的脂肪。一些乳房主要由脂肪组成，而另一些则几乎不含脂肪。大多数女性的乳腺脂肪量适中且呈异质分布，该类型在乳腺X射线摄影成片中很容易看清。因为当含有水分子的导管、腺体和纤维结缔组织阻碍X射线穿透并形成阴影时，脂肪让X射线很容易穿透乳房。正是含有水分子的乳腺组织使乳房在X射线检查中显得“致密”。在乳腺X射线检查中，年轻女性乳腺中致密组织的比例往往很高。这是一种主要由纤维结缔组织、导管和腺体(小叶)叠加成的致密型乳房组织。当由医疗专业人员或个人检查乳房时，手感上致密组织与脂肪没有任何区别。因此，了解乳房是否有大量致密组织的唯一方法是通过X射线、超声波、CT或MRI。乳腺触诊手感“紧实度”和腺体“致密度”不存在相关性：一个紧实的乳房可能是致密型，也可能是脂肪型的(2, 3)。 

随着女性年龄增长，纤维结缔组织和腺体组织的比例下降(4)。同时女性的体重也会随年龄增长而增加。因此随着年龄增长，致密组织的比例会随着脂肪量的增加而下降。但也有很多特例，虽然年老女性乳腺中往往含有更多脂肪，但许多女性在70多岁和更年老时乳腺中致密组织极多。乳腺的致密度与患乳腺癌的风险有关。和其他许多问题一样，对这种关系的分析也被对乳腺致密组织体积的错误理解所混淆。与乳腺密度有关的风险(如果有的话)被过度夸大了(5)。然而，由于乳腺癌病灶可以隐藏在致密组织中，所以在致密组织较多的妇女中发现小的癌症就比较困难了。尽管乳腺X射线摄影对高密度乳房中的癌症检测 “敏感度”下降，我们仍然在这些女性中发现了许多癌症。乳腺X射线筛查的这一局限，经常被那些反对对40-49岁女性进行筛查的人们过度夸大。

婴儿

男女性婴儿时期的乳腺从位于乳头下方的小短管（导管）开始发育。分泌乳汁的腺状组织（小叶）从未在男性中形成，这正是男性不会形成小叶病变（如纤维腺瘤）的原因。直到女性足月妊娠或年龄增长，这些导管才会发育完全。在青春期荷尔蒙的刺激下，女性的这些导管开始变长并倒长回胸壁前软组织内。软骨与导管一起并互相支撑，形成纤维组织。一个多世纪以前，Cooper首次对其进行描述并将其称为“库柏韧带”(6)。脂肪开始堆积，乳峰开始形成。年长或足月妊娠会导致“终末导管”分化，以形成在哺乳期时分泌乳汁的小叶成熟体。

乳腺癌 

每个乳管都有一个外管的“间充质”细胞(同样与软骨有关)，赋予它“管道状”的结构。乳管内部有一层由单层“上皮”细胞组成的内衬，形成套管中的套管。有时这些细胞会形成多层结构(增生)。如果增生细胞开始看起来异常，这被称为“非典型”增生。当这种非典型改变的数量足够多时，病理学家将此过程称为“导管原位癌”(DCIS)。  

很明显，乳腺癌是由这些上皮细胞的控制机制改变引起的。当这些排列在乳管上的异变细胞不停繁殖时，就会导致癌症。如同DCIS，它们在导管内生长一段时间，直至如木块堵塞管道般遍布导管。最终，细胞突破管壁，从管道内“侵入”或“渗透”到管道外的周围组织(就像管道泄漏)，然后进入管道外的血管和/或淋巴系统。这种“入侵”的机制尚不清楚。最初，人们认为是DNA的变化使“原位”细胞产生了侵入性细胞，但事实显然并非如此。目前尚未有人发现这些细胞的DNA有何显著区别。显然，血管将血液输送到全身各处。然而大多数人不知道还有其他的管道也遍布我们全身，收集身体内一直不断泄漏并渗入软组织的液体。这些管道被称为“淋巴管”，它们收集泄漏的液体并将其通过称为“胸导管”的胸腔内连接管道输送回血液(血管系统)。

当癌细胞进入这些管道(血管和淋巴管)时，它们会扩散到身体的其他器官。就像田地里的种子一样，一些癌细胞在其他器官中找到了可以繁殖的地方。并不是所有漂浮到其他器官的细胞都能存活并繁殖。当一些癌细胞在身体的其他部位“成功扎根”并生长时，这种癌症才被称为“转移性”。正是这种“转移性传播”扩散到其他器官，导致癌细胞排挤并破坏正常细胞，从而导致乳腺癌成为致命疾病。如果足量正常细胞被杀死，而器官(肝、肺、骨髓、大脑等)不能再支持生命正常运转所需功能，那么就会导致个体死亡。此时，虽然治疗可以延缓死亡，但一旦乳腺癌“成功”转移，就无法治愈。新的治疗方法可以帮助延缓死亡，但如果女性没有死于其他原因，她最终将死于转移性乳腺癌。筛查的目的是在癌细胞扩散到其他器官并成为不治之症之前发现并消除它们。

干细胞和癌症

如前所述，一些研究人员认为癌症起源于干细胞。这也正是我的推测，但我猜想在乳腺完全“分化”之前，周围可能有大量未分化的干细胞。当这些未分化的细胞大量存在时，暴露于致癌物质(存在于水中、空气中、食物中？)可能会破坏其中一个干细胞，进而发展成癌症。这可能是在分化之前的这一时期(青少年时期)暴露于辐射的女性患乳腺癌风险更高的原因。随着年龄增长，乳腺对辐射的敏感度急剧下降。例如，因霍奇金淋巴瘤而接受高剂量胸腔中部放射治疗的少女，其乳腺组织遭到大量辐射，患乳腺癌的风险很高(在未来20年患病几率为30%)(7)。我怀疑，未分化干细胞的浓度越高，其被辐射等致癌物破坏的几率就越大，而且可能会发展成癌细胞，而不是正常的乳腺细胞。在“最终分化”发生之前，保护青少年和年轻女性的乳腺免受致癌物的侵害可能是个好方法。

自身激素水平

患乳腺癌的另一个因素是女性自身的激素水平。多年来人们早已知道初潮早和绝经晚是患乳腺癌的风险因素。每个月经周期，乳腺都在为可能性怀孕做准备。乳腺细胞增殖。如果没有怀孕，一些细胞会死亡，直到下一个周期再次增殖，这个周期每个月重复一次。为了细胞增殖，DNA需要被复制。如果乳腺此时暴露在致癌物中，它可能会干扰DNA的准确复制。细胞机制通常会纠正复制中的小错误，但很可能有些错误不会得到纠正。我怀疑这通常导致细胞死亡(凋亡)，从而无法保存损伤。但一些细胞很可能不被修复(BRCA基因修复基因异常，可能是女性具有如此高患乳腺癌和卵巢癌风险的原因)，而这些细胞不会自杀并保存下损伤。也许之后会有更多损伤无法修复，而这些细胞最终存活下来并成为癌细胞。初潮早和绝经晚都是患乳腺癌的风险因素。