为什么要接受乳腺癌筛查？

这是系列文章中的第一篇，我希望它能回答您关于乳腺癌及其筛查和早期发现重要性的许多问题。

医学问题

在美国，乳腺癌是女性“不可预防”的癌症死亡的主要原因。尽管每年女性肺癌死亡多于乳腺癌死亡，但不吸烟可以预防大量肺癌，而乳腺癌目前尚无有效的预防方法。

美国癌症协会估计，2019年美国女性中将有268,600例新发浸润性乳腺癌病例，而男性将被诊断出约2,670例病例；女性中还有48,100例导管原位癌。他们估计2019年将有约41,760名妇女和500名男性死于乳腺癌(1)。人类对乳腺癌战役的胜利还很遥远，不过如果没有筛查，早发现和改进治疗，乳腺癌死亡数量将比现在的更高（约70,000）。事实上自1990年以来，乳腺癌死亡人数已减少40％以上。

尽管有乳腺癌女性直系亲属（母女或姐妹）会增加乳腺癌的风险，但绝大多数乳腺癌是孤立事件。我们不知道为什么有一个女性得了乳腺癌。我们也不知道哪些女性不会得乳腺癌。尽管家族病史等因素会增加个人的患病风险，但我们仍无法准确预测谁会患乳腺癌，以及几乎同等重要的谁不会患乳腺癌。

在这一点上，我们必须假设所有妇女都有患乳腺癌的风险。

随着年龄的增长，患乳腺癌的风险也会增加。在美国，女性在40岁这年患乳腺癌的几率约为1/1,000。风险随着年龄稳步增加，到50岁时，该年她患乳腺癌的机会为2/1,000。到60岁时，到70岁时，已经增加到3/1,000和4/1,000。

我们在将来专栏会更详细地介绍乳腺癌风险，但我们仍无法准确判定为什么一名女性患上乳腺癌而另一名女性未患乳腺癌。

乳腺癌筛查的重要性

在1950年代，人们认为乳腺癌是系统性的-在发现乳腺癌之前它已经扩散到身体的其他部位。这刺激了人们开始进行巨大的，持续的努力，以寻求全身疗法来治愈已经转移的癌症（因此远未成功）。

在1960年代，根据《纽约健康保险计划》进行了第一项使用临床乳腺检查(CBE)和乳房X线摄影的随机对照试验（RCT）。HIP研究证明，早期发现实际上可能导致一些妇女从乳腺癌中治愈。这是根本。这意味着乳腺癌会在乳房中生长一段时间。在某些时候，癌细胞具有离开乳房（通过血液或淋巴管）的能力，并可以扩散到身体的其他部位。如果这些转移性细胞能够存活并在其他器官中生长，则癌症很可能无法治愈。乳腺癌如果驻留在乳房里面，是个问题，但不会致命。致命的是转移到其他重要器官的乳腺癌。筛查的目的是在癌症“成功”转移之前检测出尽可能多的癌症，此时的这些癌症是可能被治愈的。

随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCT

正如后面的文章中将要解释的那样，RCT是证明测试（例如乳腺X线摄影）确实可以挽救生命的唯一方法。在HIP研究中，与对照组相比，在筛查组死亡的40-64岁女性减少了23％。正如将来将要解释的那样，RCT消除了所有偏差，例如“提前期偏差，长度偏差采样，过度诊断等”，可能会损害其他研究。RCT提供了证明可以挽救生命的证据。

在HIP试验之后，还有其他一些RCT，特别是在瑞典，有一些试验仅使用了乳腺X线摄影（无临床乳房检查）。RCT证明，使用乳腺X线摄影进行早期检测可以挽救40-74岁（参加研究的女性年龄）的生命(2-3)。

支持证据

通过严格的RCT证明测试的有效性后，下一个问题是将测试（乳腺X线摄影）引入普通人群后会发生什么。在精心执行的试验中看到的好处是否可以转化为普通人群的真正好处。这些被称为“观察性研究”，许多研究表明，与未接受筛查和参与筛查的女性相比，年龄在40岁及以上的女性与未接受筛查的女性相比，乳腺癌的死亡人数显着减少(4-20)。

评估筛查重要性的另一种方法称为“故障分析”。在哈佛医学院教学医院的一项研究中，我们研究了实际上死于乳腺癌的妇女的筛查历史。研究表明，尽管接受了现代治疗方法，70%以上死于乳腺癌的女性是未参与乳腺癌筛查的女性，其比例占适龄筛查人群的20%(21)。Spencer等人开展的另一个研究也得到相似的结果(22)。

瑞典最近对成千上万妇女进行的一项研究报告了另一种评估乳房X线摄影筛查对减少乳腺癌死亡的益处的方法，该研究表明，尽管所有人接受治疗，参与了乳腺癌筛查的女性在乳腺癌确诊10年后的死亡率相比未参加筛查的女性降低了60％，20年后相比死亡率降低了47％(23)。

以上这些研究均适用于40岁以上的女性。

在美国，乳腺癌死亡率从1940年开始之后50年没有变化。美国乳腺癌筛查始于1980年代中期，随后正如预测那样，在1990年死亡率开始下降(24)。死亡人数持续下降，到现在每年死于乳腺癌的女性减少了40％以上。据估计，自1990年以来，已经挽救了600,000多条生命(25)。

可以肯定的是，死亡人数下降的主要原因是筛查。在女性乳腺癌死亡率下降的同一时期，患有乳腺癌的男性死亡率却在1990年上升。它保持了数年，然后又下降到1990年的水平(26)，于此同时女性乳腺癌的死亡率持续下降。男性和女性的乳腺癌治疗方法相似，但男性发现的乳腺癌的病灶更大且更晚期。男性没有乳腺癌筛查。治疗方法虽有所改善，但真正挽救生命的是尽早治疗。

毫无疑问，乳腺癌早期发现可以挽救40-74岁女性的生命。

接下来的文章会更具细节。

我期待您的任何问题。